Proplacení zubních zákroků – co potřebujete vědět

Stojíte před zubařem a po ošetření vám řekne, že částka nebude plně hrazena pojišťovnou? Nezoufejte. V tomto článku vám ukážeme, jak funguje proplacení stomatologických služeb, co je potřeba mít v papírech a kde můžete ušetřit.

Jaké zákroky pojišťovna hradí?

Většina veřejných zdravotních pojišťoven pokrývá preventivení péči – čistění zubů, odboure a ošetření kazů (plomba, výplň). Dále hradí extrakce, ošetření zánětů dásní a některé protetiky (např. dentální protézy).

Estetické zákroky jako bělení, keramické korunky nebo implantáty jsou často částečně hraditelné, ale podmínky se liší. Každá pojišťovna má vlastní seznam “dostupných” služeb a maximální limity, takže je dobré zkontrolovat konkrétní smlouvu.

Co potřebujete k žádosti o proplacení?

1. Potvrzení o ošetření – vyplněnou a podepsanou fakturu z vaší stomatologické ordinace. Musí obsahovat ICD kód (diagnózu) i CPT kód (proceduru).

2. Recept nebo ošetřovací plán – pokud jde o delší terapii (např. implantáty), pojišťovna chce vidět, že je vhodná a nezbytná.

3. Doklad o pojištění – karta pojištěnce nebo výpis z pojistky, kde je uvedený kód pojišťovny a číslo pojištěného.

4. Souhlas s převodem financí – formulář, kde souhlasíte, že pojišťovna může část poplatku poslat přímo zubaři.

Všechny dokumenty můžete podat osobně na pobočce pojišťovny nebo elektronicky přes jejich webové rozhraní. Elektronické podání je rychlejší a často vám pojišťovna hned pošle potvrzení, že vše je v pořádku.

Jakmile pojišťovna dokumenty obdrží, obvykle trvá 7–14 pracovních dnů, než rozhodne. Pokud je žádost zamítnuta, pojišťovna vám pošle konkrétní důvod – často jde o chybějící kód nebo nesplněnou podmínku. V takovém případě doplňte chybějící informace a žádost pošlete znovu.

Tipy, jak urychlit schválení:

• Ujistěte se, že na faktuře jsou správné kódy – klinika má obvykle šablonu, kterou můžete zkontrolovat před odesláním.
• Požádejte zubaře o podrobný popis zákroku a jeho nutnost. Čím jasnější odůvodnění, tím menší šance na odmítnutí.
• Udržujte kopie všech dokumentů. Když pojišťovna požaduje doplnění, můžete rychle reagovat.
• Využijte e‑mail nebo mobilní aplikaci pojišťovny – často můžete sledovat stav žádosti v reálném čase.

Nezapomeňte také sledovat roční limity. Některé pojišťovny mají maximální částku, kterou ročně hradí za zubní ošetření. Jakmile je limit vyčerpán, další zákroky si musíte hradit sami.

Proplacení nemusí být složité, pokud znáte pravidla a připravíte potřebné papíry. Pokud máte pochybnosti, neváhejte se zeptat svého zubaře nebo přímo pojišťovny – oni vám rádi poradí, co je potřeba doplnit.

Doufáme, že vám tento návod usnadní cestu k dotovanému úsměvu. Ať už potřebujete jen běžnou kontrolu nebo větší zásah, vědět, jak na to, šetří čas i peníze.